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da
bollo

Al Sig. Sindaco 
del Comune di CASALINO

OGGETTO: Richiesta autorizzazione per [_] l’esumazione [_] l’estumulazione straordinaria.

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ______________________________________________________ il ________________________ residente a ______________________________________________________________________________ Via __________________________________________________________________________ n. _______ tel. _____________ e-mail ___________________________ pec ___________________________ in qualità di(1) ____________________________________________________________________________
C H I E D E
ai sensi dell'art. 83 decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285, l'autorizzazione alla [_] esumazione  
[_] estumulazione straordinaria del cadavere di: 
_______________________________________________________________________________________ deceduto/a in ____________________________________________________________________________
in data ________________________ attualmente sepolto nel cimitero di ____________________________ (2) _____________________________________________________________________________________, allo scopo di: 
[_]	trasportarlo in altra concessione cimiteriale nelle disponibilità di un familiare del defunto: cimitero di ______________________________ descrizione della sepoltura (3) _____________________________ ___________________________________________________________________________________;
[_] 	per essere cremato  presso il crematorio di ______________________________________, da effettuarsi in data ________________________, con partenza alle ore ___________, per la quale operazione si chiede il rilascio della relativa autorizzazione al trasporto;
[_] 	___________________________________________________________________________________.

Data ____________________ 				
Il/La richiedente (per esteso e leggibile)
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)

(1) 	Indicare: il rapporto di parentela che abilita a presentare la richiesta, ovvero in qualità di diretto e più prossimo familiare del defunto, che agisce a nome e per conto di tutti i discendenti di pari grado, ovvero intestatario del contratto di concessione, ecc.
(2) 	Indicare gli estremi identificativi del campo, fila e fossa, ovvero le coordinate riportate sul contratto di concessione, ecc.
(3) 	Indicare luogo ed elementi identificativi e qualora il trasporto avvenga in altro cimitero, aggiungere “Per la quale operazione si chiede il rilascio della relativa autorizzazione al trasporto”.