Marca
da
bollo

All’Ufficiale dello Stato Civile 
del Comune di CASALINO

OGGETTO:  Richiesta autorizzazione alla cremazione.

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il _______________________ residente a __________________________________ via _________________________________ n. _____ telefono _______________ e-mail ___________________________ pec ___________________________ in qualità di(1) ____________________________________________________________________________
C H I E D E
ai sensi dell'art. 79 D.P.R. 10.9.1990, n.  285, il rilascio dell'autorizzazione alla cremazione  [_] del cadavere [_] dei resti mortali di ____________________________________________________________________ nato/a in  _______________________________________________________ il _____________________ in vita residente a ________________________________________ cittadino/a _______________________, deceduto/a in questo Comune in data ______________________.
A tal fine allega:
_ 	dichiarazione di volontà del defunto per la cremazione;
_	disposizione testamentaria del defunto;   
[_] 	manifestazione di volontà resa da(2) ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
[_] 	volontà di essere cremato espressa dal defunto mediante dichiarazione di iscrizione, certificata dal rappresentante legale, ad associazioni riconosciute che abbiano tra i propri fini statutari quello della cremazione dei cadaveri dei propri associati;
[_] 	certificato del medico necroscopo da cui risulta escluso il sospetto di morte dovuta a reato;
[_]	nulla osta alla cremazione dell'autorità giudiziaria (in caso di morte improvvisa o violenta o comunque sospetta segnalata all’autorità giudiziaria);
[_]	autorizzazione al seppellimento;
[_] 	___________________________________________________________________________________.

Data _____________________

Firma del/la richiedente (per esteso e leggibile) 
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)

(1) 	Indicare: “coniuge ovvero parte unita civilmente”, “figlio”, "genitore”, “esecutore testamentario”, “parente di ___ grado”, “incaricato dell'impresa di onoranze funebri ... (allegare mandato in fotocopia) ...”, ecc..
(2) 	Indicare se si tratta di “coniuge ovvero parte unita civilmente” (con l'indicazione del cognome e nome) o di parente più prossimo, con l’indicazione del grado di parentela oltreché del cognome e nome; in caso di concorrenza di più parenti nel grado più prossimo indipendentemente dalla linea, indicarli tutti; ovvero dai legali rappresentanti per i minori e le persone interdette.