COMUNE DI CASALINO
PROVINCIA DI NOVARA

ESPRESSIONE DI VOLONTÀ ALLA CREMAZIONE 
(art. 3, comma 1, lettera b3, della legge 30 marzo 2001, n. 130 e s.m.i.)

Oggi _____________________ nella casa comunale davanti a me ________________________________ Ufficiale dello stato civile del Comune suddetto è [_] comparso/a  [_] sono comparsi:
1)	cognome _________________________________ nome _____________________________________ nato/a in __________________________ il _____________ residente in ________________________ rapporto di parentela con il/la defunto/a ___________________________________________________ identificato a mezzo ___________________________________________________________________	
2)	cognome _________________________________ nome _____________________________________ nato/a in __________________________ il _____________ residente in ________________________ rapporto di parentela con il/la defunto/a ___________________________________________________ identificato a mezzo ___________________________________________________________________	
3)	cognome _________________________________ nome _____________________________________ nato/a in __________________________ il _____________ residente in ________________________ rapporto di parentela con il/la defunto/a ___________________________________________________ identificato a mezzo ___________________________________________________________________	
4)	cognome _________________________________ nome _____________________________________ nato/a in __________________________ il _____________ residente in ________________________ rapporto di parentela con il/la defunto/a ___________________________________________________ identificato a mezzo ___________________________________________________________________	
il/i quale/i a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 76 d.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false o non più rispondenti a verità, in relazione all’art. 3 della legge 30 marzo 2001, n. 130 e s.m.i.;
MI [_] HA   [_] HANNO DICHIARATO
relativamente al defunto ___________________________________________________________________ nato/a in ______________________________________________________________ il ________________ deceduto/a in __________________________________________________________ il ________________ residente in vita nel Comune di ____________________________________________, senza aver lasciato disposizioni testamentarie per quanto riguarda la destinazione delle proprie spoglie mortali;
[_]	di essere persona legittimata ad esprimere la volontà in ordine alla cremazione del suddetto defunto in quanto [_] coniuge   [_] parte di unione civile                     in assenza
[_]	di essere persona/e legittimata/e ad esprimere la volontà in ordine alla cremazione del suddetto defunto e di rappresentare la maggioranza assoluta dei parenti più prossimi in grado del/della defunto/a sopra indicato/a, individuati ai sensi degli articoli 74, 75, 76 e 77 del codice civile;
[_]	di essere a conoscenza che il/la defunto/a aveva espresso in vita la volontà di essere cremato;
[_]	di esprimere la volontà di procedere alla cremazione del cadavere;
[_]	che le derivanti ceneri saranno conservate nel cimitero di _____________________________________ con la seguente modalità [_] tumulazione   [_] inumazione   [_] conferimento al cinerario comune;
[_]	di INCARICARE le ONORANZE FUNEBRI ____________________________________________ allo svolgimento degli adempimenti amministrativi consentiti, ivi compresa la presentazione delle istanze e il ritiro delle relative autorizzazioni, ai sensi dell’art. 38, comma 3-bis del d.P.R. 445/2000.
Ai sensi del Regolamento (UE) n. 2016/679 (“GDPR”) e del d.lgs. n. 101/2018, recante le nuove disposizioni a tutela della “privacy” e relativo alla protezione e al trattamento dei dati personali, il/i sottoscritto/i dichiara/no di essere informato/i che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione, saranno oggetto di trattamento, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale sono richiesti, nel rispetto della normativa prevista dal citato Regolamento e degli obblighi di riservatezza, correttezza, liceità e trasparenza.
Data ________________

I Dichiaranti
1) ________________________
2) ________________________
3) ________________________
4) ________________________

	AUTENTICA DI SOTTOSCRIZIONE
(art. 21 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Attesto che:
1)	___________________________________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________________ il ________________, identificato/a a mezzo ______________________________________ n. _________________________ rilasciata da _______________________________________________________ il ________________;
2)	___________________________________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________________ il ________________, identificato/a a mezzo ______________________________________ n. _________________________ rilasciata da _______________________________________________________ il ________________;
3)	___________________________________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________________ il ________________, identificato/a a mezzo ______________________________________ n. _________________________ rilasciata da _______________________________________________________ il ________________;
4)	___________________________________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________________ il ________________, identificato/a a mezzo ______________________________________ n. _________________________ rilasciata da _______________________________________________________ il ________________;
hanno reso e sottoscritto la suestesa dichiarazione in mia presenza, previa ammonizione sulle responsabilità penali in caso di dichiarazione mendace.

Data, ________________

Timbro

L’Ufficiale dello Stato Civile
__________________________