DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Artt.21 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Il Sottoscritto 
Nato a ________________  il ___/___/______
residente a __________________  in _______________________ n. __ __
ammonito sulle responsabilità penali sancite dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non rispondenti a verità ed a conoscenza del fatto che decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della/e dichiarazione/i non veritiera/e (art.75 del D.P.R. 28/12/2000 n.445), sotto la sua personale responsabilità :

DICHIARA

- che il/a  Signor/a  __________________________ nato/a a _______________________ il ____/____/______ è deceduto/a in data ___/___/_____ senza lasciare testamento e che gli eredi legittimi sono i seguenti:

Rap.
Parentela	Cognome e Nome	Luogo e
Data nascita	Residenza 	

				

CHE TUTTI GLI AVENTI DIRITTO SONO MAGGIORI DI ETA’ ED HANNO LA PIENA CAPACITA’ DI AGIRE CHE GLI AVENTI DIRITTO NON SONO INCORSI IN CAUSE DI INDEGNITA’ A SUCCEDERE.
CHE NON ESISTONO ALTRE PERSONE OLTRE A QUELLE INDICATE NELL’ATTO CHE POSSANO VANTARE DIRITTI A QUOTE DI LEGGITTIMA O RISERVA O ALTRE RAGIONI SULL’EREDITA’ A QUALUNQUE TITOLO.

LETTA E CONFERMATA LA PROPRIA DICHIARAZIONE, IL DICHIARANTE LA SOTTOSCRIVE.

CASALINO, ___/___/_____
				IL DICHIARANTE __________________________________

AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
Ai sensi dell'art.21, D.P.R. 445 DEL 28/12/2000, attesto che la sottoscrizione della sopraestesa dichiarazione è stata apposta in mia presenza dal dichiarante, identificato con:
	Conoscenza Diretta
	Documento	________________ N.____________ rilasciato il ________________
	da ________________________________________________________________

CASALINO, ___/___/_______
	L'UFFICIALE D'ANAGRAFE DELEGATO