Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA):
Estremi archiviazione pratica edilizia:
Prot. Gen. n.______________ del __________________
Pratica Edilizia N° ______________________________
SCIA N°______________________

ALLO SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA
DEL COMUNE DI _______________________________________________________

OGGETTO:	Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA) presentata ai sensi dell’art. 19 della Legge n. 241/’90, come sostituito dall’art. 49, comma 4-bis, del D.L. n. 78/’10, convertito con modificazioni, dall’art. 1 della Legge n. 122/’10,  per la realizzazione degli interventi _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Comunicazione data di inizio dei lavori differito rispetto alla data di presentazione della SCIA.(1)

(2) __I__ sottoscritt___ ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ in qualità di  Committente dei lavori -  “Responsabile dei lavori” della sicurezza così come definito dall’art. 89, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 81/’08, in relazione alla Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA) presentata al Comune in indirizzo in data _____________ ai sensi e per gli effetti dell’art. 19 della Legge 07/08/1990, n. 241, come sostituito dall’art. 49, comma 4-bis, del D.L. 31/05/2010, n. 78, convertito con modificazioni dall’art. 1, della Legge 30/07/2010, n. 122, -  de__ art._____ della legge regionale ________________ -  de__ art. _____ del vigente Regolamento Edilizio, per la realizzazione degli interventi edilizi indicati in oggetto, ubicati nel territorio di competenza del Comune in indirizzo, in località _____________________________________________________________________________________________________, nell’immobile censito al  Catasto dei Terreni -  Catasto dei Fabbricati del Comune di ______________________________ _____________________________________ Fg. di mappa n._____________  mappal__ -  particell__ n. _____________ _________________________________________________________, con la presente
C O M U N I C A_____
che gli interventi edilizi suddetti avranno inizio in data ________________, non essendoci cause o ragioni ostative che precludano detto inizio dei lavori, secondo quanto prescritto dal suindicato art. 19 della Legge n. 241/’90 e ss.mm.ii..
Inoltre, in relazione a quanto disposto dall’art. 90, comma 9, lett. a), b) e c), del D.Lgs. 09/04/2008, n. 81, SI SOTTOLINEA E DICHIARA che la documentazione da doversi presentare al Comune necessariamente prima di poter dar corso ai lavori (documentazione prescritta dall’art. 90, comma 9, lett. c), del D.Lgs. n. 81/’08 e ss.mm.ii.: DURC, notifica preliminare e autocertificazione attestante l’avvenuta verifica dell’ulteriore documentazione prescritta alle lettere a) e b) dello stesso art. 90, comma 9), è già stata allegata alla suddetta Segnalazione Certificata di Inizio Attività presentata in data________________.
La presente comunicazione viene sottoscritta, per avvenuta conoscenza, anche da parte  dell__ impres__ -  de__ lavorator__ autonom__ che realizzer_____ i lavori  ____________________________________________________________ _______________________________________, -  del tecnico progettista dei lavori ________________________________ asseverante la conformità del progetto presentato e ss.mm.ii. -  del tecnico progettista dei lavori _______________________ _____________________________________ -  del tecnico progettista dei lavori __________________________________ -  del tecnico responsabile dei lavori  nella fase di progettazione -  e nella fase di esecuzione -  del tecnico direttore dei lavori -  del tecnico incaricato della figura di “coordinatore per la progettazione” della sicurezza di cantiere ex Titolo IV del D.Lgs. n.81/’08 -  del tecnico incaricato della figura di “coordinatore per l’esecuzione dei lavori” in materia di sicurezza di cantiere ex Titolo IV del D.Lgs. n. 81/’08, per conferma del previsto inizio dei lavori come individuati negli elaborati di progetto depositati al Comune in indirizzo mediante la denuncia di inizio attività indicata in premessa.
Distinti saluti.
Data __________________________	                                      __I__ ________________________________
		                                              _______________________________________
		                                              _______________________________________
Per presa visione ed accettazione:
 Il Committente dei lavori __________________________________________________ (D.P.R. n. 380/’01 T.U. Edilizia):
___________________________________________________________
(timbro e firma leggibile)
 Il Committente dei lavori __________________________________________________ (D.P.R. n. 380/’01 T.U. Edilizia):
___________________________________________________________
(timbro e firma leggibile)
 L’impresa esecutrice dei lavori ____________________________________________ (D.P.R. n. 380/’01 T.U. Edilizia):
___________________________________________________________
(timbro e firma leggibile)
 L’impresa esecutrice dei lavori _____________________________________________ (D.P.R. n. 380/’01 T.U. Edilizia):
___________________________________________________________
(timbro e firma leggibile)
 L’impresa esecutrice dei lavori _____________________________________________ (D.P.R. n. 380/’01 T.U. Edilizia):
___________________________________________________________
(timbro e firma leggibile)
 Il tecnico progettista dei lavori _____________________________, asseverante la DIA (D.P.R. n. 380/’01 T.U. Edilizia):
___________________________________________________________
(timbro e firma leggibile)
 Il tecnico progettista dei lavori _____________________________________________ (D.P.R. n. 380/’01 T.U. Edilizia):
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(timbro e firma leggibile)
 Il tecnico progettista dei lavori _____________________________________________ (D.P.R. n. 380/’01 T.U. Edilizia):
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(timbro e firma leggibile)
 Il tecnico Direttore dei Lavori (D.P.R. n. 380/’01 T.U. Edilizia):
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(timbro e firma leggibile)
 Il Responsabile dei lavori (D.Lgs. n. 81/’08 sicurezza cantieri):
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(timbro e firma leggibile)
 Il tecnico Coordinatore per la progettazione (D.Lgs. n. 81/’08 sicurezza cantieri):
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(timbro e firma leggibile)
 Il tecnico Coordinatore per l’esecuzione (D.Lgs. n. 81/’08 sicurezza cantieri):
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(timbro e firma leggibile)