DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI STATO DI FAMIGLIA
(articolo 46 d. P. R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il sottoscritto _______________________________________________________________________
(cognome) 						(nome)

nato a __________________ (___) il ____________________________________________________
(luogo)     (provincia) 				 (giorno, mese, anno)

e residente a _________________ in _____________________________________________________
(luogo)					 		(indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445)
DICHIARA
che la propria famiglia si compone di:

1. __________________________________ nato/a il __________________ a ____________________
(cognome e nome) 				(giorno, mese, anno)		(luogo)

____________________________________________________________________________________
(indicare il rapporto con il dichiarante)

2. __________________________________ nato/a il __________________ a ____________________
(cognome e nome) 				(giorno, mese, anno)		(luogo)

_____________________________________________________________________________________
(indicare il rapporto con il dichiarante)

3. __________________________________ nato/a il __________________ a ____________________
(cognome e nome) 				(giorno, mese, anno)		(luogo)

_________________________________________________________________
(indicare il rapporto con il dichiarante)

4. __________________________________ nato/a il __________________ a ____________________
(cognome e nome) 				(giorno, mese, anno)		(luogo)

_________________________________________________________________
(indicare il rapporto con il dichiarante)

_____________						________________________________
.( luogo e data)							 (Firma del dichiarante, per esteso e leggibile)*

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445.

*La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato. 

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445: Costituisce violazione dei doveri d’ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all’art. 46 D.P.R. 28.12.2000 N. 445